ࡱ> e^bjbj4xxj\xj\8TJl $Q] m;";";" ^;" ;";"t0BvQ b^֒0 < ;" ;" R p: F O R M U L A R Z O F E R T O W Y 1. & & & & & & & & & & ..& & . 2. & & & & & & & & & & & & & Piecz Wykonawcy (w) DANE WYKONAWCY / WYKONAWCW (Wykonawcw  w przypadku oferty wsplnej, ze wskazaniem peBnomocnika) Nazwa Wykonawcy 1: & & ..& & & & .& & & & & & & & & & & & & & & ......................................... Adres Wykonawcy .................................... Nr telefonu ........ Nr fax .. e-mail ... NIP .... Regon ..... Dane teleadresowe na ktre nale|y przekazywa korespondencj dot. niniejszego postpowania: Adres korespondencyjny: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nr telefonu & & ..& & & ....& & .. Nr fax & & & & & ..& & e-mail & & .& & & & & & .& & & .& . Osoba upowa|niona do reprezentacji Wykonawcy / Wykonawcw i podpisujca ofert: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiajcym: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Czy Wykonawca jest maBym lub [rednim przedsibiorc 2 ? TAK ( NIE ( OFEROWANY PRZEDMIOT ZAMWIENIA W zwizku z ogBoszeniem postpowania przetargowego na zadanie pn:  Przebudowa odcinka drogi w m. Bdzw prowadzcej do szybu SW-1 Zobowizuj / zobowizujemy si do wykonania zamwienia w zakresie objtym SIWZ za cen: & & & & & & & & & & & & & & & . ZA BRUTTO (sBownie brutto: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ) NETTO: & & & & & & & & & & & & & .. PODATEK VAT 23 %: & & & & & & & & & & & & & .. 2. Oferuj / oferujemy: DBugo[ okresu gwarancji i rkojmi na wykonane roboty budowlane bdce przedmiotem zamwienia & & & & & & & & .. miesicy od dnia podpisania protokoBu odbioru koDcowego. UWAGA! Okres gwarancji i rkojmi nale|y poda w miesicach, minimum 36 miesicy, maksymalnie 60 miesicy. OZWIADCZENIE DOTYCZCE POSTANOWIEC TREZCI SIWZ O[wiadczamy, |e akceptujemy w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia. O[wiadczamy, |e akceptujemy warunki pBatno[ci okre[lone w projekcie umowy. O[wiadczamy, |e zaoferowane przez nas wynagrodzenie uwzgldnia wszystkie koszty zwizane z realizacj przedmiotu zamwienia. SkBadamy ofert na wykonanie przedmiotu zamwienia w zakresie okre[lonym wSpecyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia, zgodnie z opisem przedmiotu zamwienia i istotnymi postanowieniami, ktre zostan wprowadzone do umowy. O[wiadczamy, |e zapoznali[my si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia otrzyman od Zamawiajcego i nie wnosimy do niej |adnych zastrze|eD. O[wiadczamy, i| zBo|ona przez nas oferta speBnia wszystkie wymogi dotyczce przedmiotu zamwienia zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia. O[wiadczamy, |e uzyskali[my wszelkie informacje niezbdne do prawidBowego przygotowania izBo|enia niniejszej oferty. O[wiadczamy, |e jeste[my zwizani niniejsz ofert przez okres 30 dni od dnia upBywu terminu skBadania ofert. Wadium zostaBo wniesione w formie: & & & & & & & & & ..& & & & & & & . Wadium nale|y zwrci na nr konta w banku: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & .. (je|eli dotyczy) O[wiadczamy, |e informacje i dokumenty zawarte w Ofercie na stronach od nr & & & & & . do nr & & & & & & . Stanowi TAJEMNIC PRZEDSIBIORSTWA w rozumieniu przepisw o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, |e nie mog by one udostpniane. Informacje i dokumenty zawarte na pozostaBych stronach s jawne. (W przypadku utajnienia oferty Wykonawca zobowizany jest wykaza, i| zastrze|one informacje stanowi tajemnic przedsibiorstwa w szczeglno[ci okre[lajc, w jaki sposb zostaBy speBnione przesBanki, o ktrych mowa w art. 11 pkt 4 ustawy z 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, zgodnie z ktrym tajemnic przedsibiorstwa stanowi okre[lona informacja, je|eli speBnia Bcznie 3 warunki: 1. Ma charakter techniczny, technologiczny, organizacyjny przedsibiorstwa lub jest to inna informacja majca warto[ gospodarcz; 2. Nie zostaBa ujawniona do wiadomo[ci publicznej; 3. Podjto w stosunku do niej niezbdne dziaBania w celu zachowania poufno[ci.) Zobowizujemy si dotrzyma oferowanego terminu realizacji zamwienia. Pod grozb odpowiedzialno[ci karnej o[wiadczamy, i| wszystkie zaBczone do oferty dokumenty i zBo|one o[wiadczenia opisuj stan faktyczny i prawny, aktualny na dzieD skBadania ofert (art. 297 kk). SkBadajc niniejsz ofert, zgodnie z art. 91 ust. 3a ustawy Pzp informuj, |e wybr oferty 3: (JN  3 4 ¼ݔ|xpgZgpgNBh81hw\]aJh81he;<\]aJhe;<he;<>*\]aJhe;<\]aJhe;<mHsHhe;< he;<aJh81h815H*aJ h81aJh81he;<aJhwhJCJaJhe;<aJmHsHhJaJmHsH hJCJhChJ6CJ]aJhJ5CJ\mHsHhJ h8 hJ56CJ\]aJhbu56CJ\]aJJLN 3 4 $If $dh$Ifa$ $dh$Ifgde;< & F% $ddh$If^d`gde;<$ & F'7^7`a$gdIB{$a$$a$4 dr8:<zypY$ & F' 7^7`a$gdIB{$ a$hkd$$IfF4Dr&Q'064 Faf4ytX? $Ifgde;<$If$dh$Ifa$gde;< 468:<xz~68TnpļvmvaXaXOh5\aJhw6\aJhhw6\aJh]5\aJhw5\aJhwhJ5h~}hw5hhHNCJaJh(eY5CJ\aJh5CJ\aJ hwhw hJ5hwhw5 hw5 he;<\] jhe;<\]aJhe;<\]aJh'5H*\]aJh81hw5H*\]aJz8:pZzj$ ^a$gdC$ ^`a$gdL$ / @dh^`@a$gdSt$ / @dh^`@a$gd]$ @dh^`@a$gdw & F& 0`0gdL gd4d$a$gd$ a$ &.26:Z`F ʸ}q\G(h#dhh#dhCJOJQJmHnH sHtH (h#dhhJCJOJQJmHnH sHtH h'h/5\aJh'h'5\aJh8hJh'O6CJ\]aJh8hJ6CJ\]aJh{6CJ\]aJhJ5\aJh'O5\aJhL5\aJhl-5\aJhw5\aJhY 5\aJh5\aJhSt5\aJ ~z8`|Xp!' ^gd & F)>^`>gd & F)>^`>gdI & F)V^`VgdI$ & F'7dh^7`a$gd'^$ ^a$gdL~z6VXBNPlnpǸvhvhvTCTv!hi=6CJOJQJaJmHsH'hi=hi=6CJOJQJaJmHsHhi=CJOJQJmHsH hi=hi=CJOJQJmHsH&hJCJOJPJQJmHnH sHtH hJCJOJQJmHsHhJ5CJOJQJmHsHhJCJOJQJ\mHsH"hJCJOJQJmHnH sHtH (h#dhhJCJOJQJmHnH sHtH "h#dhCJOJQJmHnH sHtH pB D x z !!!!'''$(*),)սtfRA=9=.h2*hSB*phh2*hS!hbj6CJOJQJaJmHsH'hbjhbj6CJOJQJaJmHsHhbjCJOJQJmHsH/hbjhi=CJOJPJQJ\mHnH sHtH ,hi=5CJOJPJQJ\mHnH sHtH 2hi=hi=5CJOJPJQJ\mHnH sHtH /hi=hi=5CJOJPJQJmHnH sHtH &hi=CJOJPJQJmHnH sHtH ,hi=hgpICJOJPJQJmHnH sHtH '',))PACfCCC&E4GKKKq$ & F'7x^7`a$gd)$a$gdbu$ & F)V^`Va$gdb'$ & F)V^`Va$gd$a$gdI$^`a$gdI $ & F*a$gd^$ & F)V^`Va$gd^$ & F)V^`Va$gd ,))))))))@PARAfCCCC|DD"E$E&EEEEE4GGGFJKKKKKLL Mzumhd]d hhh hGNr5hGNrhGNr5 hI5 hhb'hb' hGhb' hH*hCQh5H*hCQhhhYhh6CJaJh6CJaJhh6CJaJU jhhh2*h81h2*5H* h81hSh2*hSB*ph h$#hS# nie bdzie prowadzi do powstania obowizku podatkowego po stronie Zamawiajcego, zgodnie z przepisami o podatku od towarw i usBug, ktry miaBby obowizek rozliczy; ( bdzie prowadzi do powstania obowizku podatkowego po stronie Zamawiajcego, zgodnie z przepisami o podatku od towarw i usBug, ktry miaBby obowizek rozliczy  w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nale|y poda rodzaj ka|dego towaru / usBugi oraz warto[ bez podatku VAT) O[wiadczam, |e przy realizacji zamwienia zatrudnimy zgodnie z zapisami SIWZ osoby na podstawie umowy o prac w rozumieniu przepisw Kodeksu Pracy. O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 4 wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu *. Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Rozporzdzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 w celu realizacji niniejszego postpowania o udzielenie zamwienia publicznego oraz w celu archiwizacji. Przyjmuj do wiadomo[ci klauzul informacyjn zamieszczon w SIWZ. ZOBOWIZANIE W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMWIENIA Akceptuj / akceptujemy proponowany przez Zamawiajcego Wzr umowy, ktry zobowizuj si podpisa w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiajcego. W przypadku wybrania mojej / naszej oferty przed podpisaniem umowy wnios / wniesiemy zabezpieczenie nale|ytego wykonania umowy w wysoko[ci 10 % caBkowitej ceny oferty brutto. Osobami uprawnionymi do merytorycznej wspBpracy i koordynacji w wykonywaniu zadania ze strony Wykonawcy s: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... nr telefonu: & & & & & & & & & & & & & & & . e-mail: & & & & & & & & & & & & & & & & PODWYKONAWSTWO O[wiadczam / y, |e zamierzam / y powierzy podwykonawcom nastpujce cz[ci zamwienia: Lp. Cz[ zamwieniaWarto[ brutto (PLN) lub procentowy udziaB podwykonawstwa Nazwa i adres podwykonawcy1234RAZEM SPIS TREZCI ZaBcznikami do niniejszej oferty s nastpujce o[wiadczenia dokumenty: 1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & ...& & & & & ..& & ..& & & & & & & & & .& Piecz Wykonawcy i podpis upowa|nionego (ych) przedstawiciela (i) Wykonawcy & & & & & & & & & & & & dnia & & & & & & & & _________________________________________________________________ 1 Powieli tyle razy ile to potrzebne 2 MaBe przedsibiorstwo to przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 50 osb i ktrego roczny obrt lub suma bilansowa nie przekracza 10 mln EUR. Zrednie przedsibiorstwo to przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 250 osb i ktrego roczny obrt nie przekracza 50 mln EUR lub suma bilansowa nie przekracza 43 mln EUR. 3 nale|y odpowiednio zaznaczy punkt a) lub b) 4 rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dn. 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str.1) * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie).     Znak sprawy: ZPFZ-I.271.10.2018 ZAACZNIK NR 1 do SIWZ __________________________________________________________________________________ PAGE  K"MN^OO"PBPPPPP QQQQ$x$Ifa$gdX? $xa$gdz$ & F'7x^7`a$gdz $x^a$gd1h$ & F+x^`a$gd M"M:N|N~NNNN P"P@PBPPPQQQQQQQQQQRRRR RRRRZSSLTNTȾȜ̓ӏvmg hJCJhJ6CJaJ0hIhJCJOJPJQJaJmHnH sHtH hJ hc5hchX?hc56hX?hz6CJaJhX?hc6CJaJhX?hz56hz hzhz hz5hzhz5 hh1hh h1h5h1hh1h5h1hh)#QQQQQQH=///$x$Ifa$gdX? x$IfgdX?kd$$IfF\f&eNK t0644 lap(ytX?QQQQQQF8888$x$Ifa$gdX?kde$$IfF\f&eNK t0644 lap(ytX?QQQQQQH::::$x$Ifa$gdX?kd3$$IfF\f&eNK t0644 lap(ytX?QQRRRH:,,$x$Ifa$gdX?$x$Ifa$gdX?kd$$IfF\f&eNK t0644 lap(ytX?RRR RR`VA7 $xa$gdc$ & F'7x^7`a$gdc $xa$gdzkd$$IfFFf&NK t06    44 lapytX?RR&SZSSSNTPTTT UXUW>XZD]H]J]gd.<gd?R $a$gd!>gd!> ^`gd!>^gd!> & F *gd^`gd $`a$gdNTPTTTT U UUUVUXUZUfUиs[C([5h.<hc5CJH*OJQJ]aJmHnH sHtH /h.<hJCJOJQJ]aJmHnH sHtH /h.<hcCJOJQJ]aJmHnH sHtH )hcCJOJQJ]aJmHnH sHtH 5h!>hc5CJH*OJQJ]aJmHnH sHtH )h!>CJOJQJ]aJmHnH sHtH /h!>h!>CJOJQJ]aJmHnH sHtH hOJQJmHnH sHtH hJOJQJmHnH sHtH hIOJQJmHnH sHtH  fUWWWWXBX`XZZZϴhP;P&)hCJOJQJ]aJmHnH sHtH )h.<CJOJQJ]aJmHnH sHtH /h.<h.<CJOJQJ]aJmHnH sHtH 2h.<h.<CJH*OJQJ]aJmHnH sHtH /h.<hkCJOJQJ]aJmHnH sHtH 2h.<h?R5CJOJQJ]aJmHnH sHtH 5h.<hc5CJH*OJQJ]aJmHnH sHtH /h.<hcCJOJQJ]aJmHnH sHtH /h.<h?RCJOJQJ]aJmHnH sHtH  ZZB]D]F]J]L]P]R]V]X]\]z]]]]^^^^^^^^^ƿhJ hJ0J jhJ0J UhZhbu h(eY6] h.<6] hbu6]hgjhgU)hCJOJQJ]aJmHnH sHtH /hhCJOJQJ]aJmHnH sHtH J]N]P]T]V]Z]\]]^^^^^^^gd.<&`#$!gdbu$a$gdbu21h:pI. A!"#$% $$If!vh#vQ':V F4D06,5Q'44 Faf4ytX?$$If!vh#v#ve#vN#vK:V F t0655e5N5Kp(ytX?$$If!vh#v#ve#vN#vK:V F t0655e5N5Kp(ytX?$$If!vh#v#ve#vN#vK:V F t0655e5N5Kp(ytX?$$If!vh#v#ve#vN#vK:V F t0655e5N5Kp(ytX?$$If!vh#v#vN#vK:V F t0655N5KpytX?+s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtH<@<  NagBwek 1$@&6]N@N  NagBwek 2$$@&a$5\mHsHuB@B  NagBwek 3$$@&a$5\<<  NagBwek 4$@&5\D@D  NagBwek 5$$@&a$5PJtA`t .Domy[lna czcionka akapitu, Znak Znak Znak ZnakTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy BB@B Tekst podstawowy$a$FF  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJbSb Tekst podstawowy wcity 3x^CJaJ8U !8  HiperBcze >*B*ph020 Znak ZnakJPBJ Tekst podstawowy 2 dx^/Q^ Tekst podstawowy 2 ZnakCJ_HaJmHsHtH<b<  Znak Znak1 Znak`Rr` Tekst podstawowy wcity 2dx^\/\ Tekst podstawowy wcity 2 ZnakCJaJhCh Tekst podstawowy wcity$v7$8$H$^va$5]<O< tekst$ $<<a$aJBB Body Text 21$ a$^O^ normal_tableau$xxa$CJOJQJaJmH sH \\ Tekst przypisu dolnegoCJaJmHsHtHL/L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ4 @4 Stopka  p#0)@0  Numer strony8@8 NagBwek ! p#V"V K ZwykBy tekst1"*$CJOJQJ^JaJnHtHN' 1N (0OdwoBanie do komentarzaCJaJDBD %(0Tekst komentarza$CJaJBQB $(0Tekst komentarza ZnakBjABB '(0Temat komentarza&5\H/qH &(0Temat komentarza Znak5\@@ i= Akapit z list (^tt zpTabela - Siatka7:V)0)b/b 2Default *7$8$H$-B*CJOJ QJ ^J _HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] H x p,) MNTfUZ^189:4 z'KQQQQRRJ]^0234567;!8@0(  B S  ?F I qSk2\=68t}p8:|9 F I ,S%d4z3ImmH:;TĽ C@v#P+9VgԣU$}i,'}YW+Z_,N4/b{`x<:^;O;QVIJBO~lOxn]S&N*[|Y6\~Nn']rqBOkcBH4f<ga\`uP.*xjWVC>fP.#>N,dl* 8 mYSm)9U$#b'/81s3e;<la=-IgpI88KaM !NCPjnPuGQxS9V(eY`[[_[\Pb ]b4d1h#dh/MlalmGNryrStbuxvaw.;yG({IB{'|Wakng.<GJ2*Nydrz]i+^Ubjc?Rzcl-' Coe:[CQqY SI'OX%n8{O=li= 2HNtKx?/(N2 JL!>wX?Io?wNZt C/@X H @ @Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial;Wingdings;|i0BatangI. ??Arial Unicode MS5. .[`)Tahoma5& Optima?= *Cx Courier New7@CambriaA$BCambria Math"qz&/ixfg99!Z20 KqHP  $PO2! xx ZAACZNIK NR 1 do SIWZ Urzd GminyDiana Zabraniak,                           ! " # $ % & ' ( ) * + Oh+'0  8 D P \hpxZACZNIK NR 1 do SIWZ Urzd GminyNormalDiana Zabraniak237Microsoft Office Word@|b@( l@t"@ vQ՜.+,0 hp|  9 ZACZNIK NR 1 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<>?@ABCDFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F'vQData =1TableEMWordDocument4xSummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q